限度額認定証が必要なとき

限度額適用認定証について

医療機関に「限度額適用認定証」を提示することで、高額療養費における限度額を超える支払いが免除されますが、マイナ保険証をお持ちの方はマイナ保険証を提示することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、「限度額適用認定証」の申請は不要です。

 

限度額適用認定証が必要な方

健康保険証廃止に伴い、2024年12月2日以降は、下記のいずれかに該当する方のみ申請ができます。

・「資格確認書」をお持ちの方

・健康保険証の利用可能期間（～2025年12月1日）で当健保の健康保険証をお持ちの方

 

＜非課税者の方＞※マイナ保険証の所有の有無は問わず

非課税者の方は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請をすることでさらに支払額が軽減されます。健保で非課税登録をしていないと医療機関で正しい限度額の区分で支払額の計算がされません。該当する場合は毎年申請をして下さい。

「認定証」の交付については、2024年12月2日以降は、下記のいずれかに該当する方のみ交付します。

・「資格確認書」をお持ちの方

・健康保険証の利用可能期間（～2025年12月1日）で当健保の健康保険証をお持ちの方

※マイナ保険証を利用されている方は、マイナ保険証による受診時に減額認定の情報が反映されます。

（注意点）

・被保険者が「住民税非課税」に該当している場合、申請できます。

・診療時点で上位所得者（下記「区分ア」または「区分イ」）、70～74歳で自己負担3割（現役並み所得者）に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても当該申請はできません。

 

申請に必要な書類

	一般の方	被保険者が住民税非課税の場合
申請書	健康保険限度額適用認定申請書	健康保険限度額適用・標準負担限度額認定申請書
添付書類	不要	市役所等で交付される「非課税証明書」
		1月～7月の申請→「前々年度」 8月～12月の申請→「前年度」

提出先・返却先・問合先　※有効期限切れ（ご使用後）の限度額適用認定証はご返却頂く必要があります

在職中の方	健保業務担当部門
	問合先・送付先について 問合先・送付先は加入されている方によって異なりますので、コチラからご確認ください
任意継続 特例退職の方	富士フイルムグループ健康保険組合
	〒250-0001　神奈川県小田原市扇町2-12-1 TEL：0465-32-2131

※万が一滅失・毀損してしまった場合は、「20：健康保険限度額適用･標準負担額減額認定証 滅失･毀損届（兼再交付申請書）」をご利用ください。

WEB or FAXでの申請も可能です

下記1・2の方法で申請できます。
いずれの場合も申請を受付けてから発送するまで2日程度いただきます。日程には余裕を持ってご申請ください。

1. HPよりEメールで申請：「限度額適用認定証」交付申請フォーム（←コチラから）
2. FAXで申請：HPより出力した「限度額適用認定申請書」に記入後下記のFAX番号へ送信
   FAX番号：０４６５-３２-２１８８

※1・2いずれも「送付先」に受取可能なご住所を入力（記入）してください。

限度証について

• マイナ保険証をお持ちでない方は病院の入院手続きで「限度額適用認定証」も交付を受けるように説明を受けることがありますが、必ずしも必要なものではありません。当健保では自己負担金額が一定額を超えた時は健保から自動で支給（払い戻し）を行いますので、最終的な自己負担額に差異はありません。詳しくは高額療養費制度をご覧ください。

• 70歳以上で「自己負担2割」または「自己負担3割で現役並みⅢ」の方は、限度証申請はできません。

• 有効期限は令和6年11月1日交付分から申請の属する月の1日から1年間で交付します。

• ※健康保険証廃止に伴い、2024年12月2日以降は、下記のいずれかに該当する方のみ申請ができます。
  ・「資格確認書」をお持ちの方
  ・健康保険証の利用可能期間（～2025年12月1日）で当健保の健康保険証をお持ちの方

  ※申請の属する月の1日から1年間より前に任継・特退が満了する場合は、有効期限は資格喪失日の前日までになります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  ＜令和6年3月1日から10月31日交付分の「限度額適用認定証」のお持ちの方＞
  有効期限は申請の属する月の1日から健康保険証廃止前の令和6年12月1日までで交付しておりましたので、12月2日以降も引き続き、「限度額適用認定証」が必要な方は、再度、申請をお願いします。

限度証が使用できない場合

1. 退院し医療機関で支払済みの方は使用できません。
2. 窓口負担額が自己負担限度額を超えない場合

｢限度額適用認定証を使用した場合と使用しなかった場合の比較」

限度証区分一覧表

限度証発行時の該当区分はその方の「年齢」、「所得区分」により決定されます。
また、被保険者種別ごとに該当する区分範囲が異なります。
※低所得者区分（下記表の「オ」、「Ⅰ」、「Ⅱ」）の方は、非課税者用限度証の申請が必要です

Ｑ	自分の所得区分を知るには？
Ａ	現役の方：勤務先にご確認下さい。 任意継続の方：退職時の月額が引き継がれます。 特例退職の方：一律32万円です。

69歳以下の方

限度証に 印字される 適用区分	被保険者の所得区分	現役	任継	特退	一部負担の上限額（月単位）
ア	標準報酬月額 83万円以上	○	○	–	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
イ	標準報酬月額 53万～79万円	○	○	–	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
ウ	標準報酬月額 28万～50万円	○	○	○	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
エ	標準報酬月額 26万円以下	○	○	–	57,600円
オ	低所得者（住民税非課税者）	○	○	○	35,400円

70～74歳の方（高齢受給者）

限度証に印字される 適用区分	被保険者の所得区分	現役	任継	特退	月単位の上限額
					外来 （個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
現役並みⅢ 限度証は申請不要です	標準報酬月額　83万円以上	–	–	–	252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×1％
現役並みⅡ	標準報酬月額　53万円～79万円	○	○	–	167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％
現役並みⅠ	標準報酬月額　28万円～50万円	○	○	○	80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1％
限度証は申請不要です （発行されません）	標準報酬月額　26万円以下	–	–	–	18,000円 （年間上限144,000円）	57,600円
Ⅱ	低所得者（住民税非課税者）	○	○	○	8,000円	24,600円
Ⅰ	低所得者（住民税非課税者）で、 年金収入80万円以下等	○	○	○		15,000円

※付加金は、レセプト1件ごと（診療月ごと（1日～末日）、患者1人ごと、医療機関ごと（外来･入院別、医科･歯科別）に、30,000円（1,000円未満切り捨てなので、実際には31,000円）を超えた場合、約3ヵ月後に給付金を支給（請求手続き不要）

※現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。 

申請書類はこちら

※被保険者が「住民税非課税」に該当している場合、申請できます。
※診療時点で上位所得者（下記「区分ア」または「区分イ」）、70～74歳で自己負担3割（現役並み所得者）に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても当該申請はできません。

書類提出上の注意

• A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上提出してください。
• 添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。
• PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
  

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