よくある質問：医療費・給付
健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。
どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。
届け出が必要です。
医療費助成を受けている場合は必ずお届け出をお願いいたします。
※都道府県の医療費助成を受けている場合はご提出は不要です。
15日までに当健保組合で受付した不備のない申請書について、翌月の25日にお支払いいたします。
ただし土日祝日の関係で、締め日および支払日が前後する可能性がございますので予めご承知おきください。
例）
12月16日（金）～1月16日（月）健保着 ⇒2月24日（金）振込み
1月17日（火）～2月15日（水）健保着 ⇒3月24日（金）振込み
※健保組合到着日をもって受付とします。事業所到着日ではございませんのでご注意ください。
☆オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要です。下記は、「限度額適用認定証」の提示が必要な医療機関にかかった場合のご説明です。提示が必要か否かについては受診する医療機関にお問い合わせ下さい。
『限度額適用認定証』を適用できなかった場合は、総医療費の3割（未就学児等は2割）を窓口で一旦お支払い下さい。
後日（最短で3か月後）高額療養費・付加給付金を自動で支給致しますので、『限度額適用認定証』の使用の有無に関わらず、最終的な自己負担額は変わりません。
☆オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要です。下記は、「限度額適用認定証」の提示が必要な医療機関にかかった場合のご説明です。提示が必要か否かについては受診する医療機関にお問い合わせ下さい。
同一の病院で外来診療を受けたとき、限度額適用認定証を病院窓口へ提示するタイミングにより、以下のとおりとなります。
①当月中に再度外来診療があり、限度額適用認定証を病院窓口に提示した場合。
⇒同月内であれば、月初にさかのぼって適用されるため、病院で以前の当月分の支払いが確認ができた場合、すでに病院の窓口で支払った金額を含めて、病院で精算されます。
②当月中に再度の外来診療がなく、翌月に限度額適用認定証を病院窓口で提示した場合。
⇒限度額適用認定証は、前月以前にさかのぼっての適用を受けることができませんので、病院での精算は行われません。当月診療分に対する還付金につきましては、後日健保より自動で支給いたします。
☆オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要です。下記は、「限度額適用認定証」の提示が必要な医療機関にかかった場合のご説明です。提示が必要か否かについては受診する医療機関にお問い合わせ下さい。
限度額適用認定証を使用した場合の窓口での自己負担限度額は、高額療養費の自己負担限度額までの金額となりますので、適正かと存じます。
お尋ねの30,000円の自己負担限度額につきましては、富士フイルム健保独自の付加給付金制度分となります。
従いまして、医療機関等では、高額療養費の自己負担限度額まで支払っていただき、付加給付金については、医療機関等からの請求に基づき、診療月から3カ月以降に原則自動払いでお支払いすることになっています。
（公費や医療助成受給者は除く）
有効期限切れ（ご使用後）の限度額適用認定証はご返却頂く必要があります。
在職の方は担当事業所経由、任意継続・特例退職の方は直接富士フイルムグループ健保へご返却下さい。
今後も継続して限度額適用認定証が必要な場合は、再度ご申請をお願い致します。
本人または家族が高額な医療費を負担した場合、自己負担限度額を超えた分は、高額療養費として、支給します。
さらに富士フィルムグループ健保では自己負担額が30,000円（1,000未満切捨て）を超えた分は付加給付として支給します。（自動払いのため申請は不要です）
※平成31年3月診療分までは25,000円を超えた分を付加給付として支給
同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。
これを「多数該当」といいます。
このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています。
（70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります）
病気やケガの治療のため、医師が必要と認めた場合、治療用装具の費用は一部負担金相当額を控除した額を療養費として支給します。療養費支給申請書に装具の装着が治療上必要であるという医師の証明書（装着指示書・意見書）と領収書（原本）を添付して申請してください。
洗い替えなど日常生活の利便性のためや、スポーツをするときなどの一時的な使用を目的として作成された２個以上の装具については支給対象にはなりません。
5歳未満のお子様の治療用眼鏡の更新は、更新前の眼鏡の装着期間が１年以上ある場合のみ、療養費の支給対象となります。
5歳以上のお子様の場合は、装着期間が2年以上ある場合のみ、療養費の支給対象となります。
小児弱視等の治療用眼鏡等の療養費支給額は、36,700円×1.06＝38,902円が支給基準価格と定められています。
この金額を超える購入金額であってもこの金額を上限に支給額が計算されます。
ご質問の場合は、次の額が支給額となります。
36,700×1.06×0.8（健康保険負担分）＝31,121円（小数点以下切り捨て）
※未就学児は窓口負担が2割のため、健康保険組合負担が8割となる
意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。
被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率（売レート）を使用します。
鍼灸の場合は、神経痛・リウマチ・頸腕症候群・五十肩・腰痛症・その他慢性病で、医療機関での治療（投薬・理学療法も含む）で効果が得られなかった場合の代替の治療手段として、主治医が施術に同意をしたものに限られます。
医師の同意のない場合や、病院での治療と平行しての鍼灸の施術は対象外となり全額自己負担となります。
新規の場合は必須となります。
保険医から同意書の交付を受け、はり・きゅうの施術を受けている患者が、6ヵ月を超えて引き続き施術を受けようとする場合は、再度、保険医の診察・同意書の交付が必要となります。
新規の場合は必須となります。
保険医から同意書の交付を受け、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けている患者が、6ヵ月を超えて引き続き施術を受けようとする場合、または1ヵ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受けようとする場合は、再度、保険医の診察・同意書の交付が必要となります。
最長6カ月（※）となります。
※初療日・再同意日が1～15日の場合は、当該当月の5カ月後の月末
初療日・再同意日が16～31日の場合は、当該当月の6カ月後の月末
往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して治療を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に支給されるものです。
（厚生労働省「はり、きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等」より）
患者の希望で、または定期的若しくは計画的に患者宅に赴いて施術を行った場合には算定できません。
健康保険が使用できるものは、負傷原因がハッキリしている、※1 外傷性が明らかな「打撲」「ねんざ」「肉離れ（挫傷）」、また、※2 「骨折」「ひび（不全骨折）」「脱臼」などの負傷だけです。
※1：関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すもの。
※2：「骨折」「ひび（不全骨折）」「脱臼」は、応急手当の場合を除き医師の同意が必要です。
また、本来、整骨院・接骨院での施術料の支払いは、償還払い（本人が代金を支払い、後に払い戻しを受ける）の運用となっておりますが、地方厚生（支）局長と受領委任の協定がなされている整骨院・接骨院におかれましては、健康保険の使用が可能です。
外傷性でなく負傷日時がはっきりしない痛みの施術は、健康保険の対象外で全額自己負担になります。
次の場合は健康保険が使えません。
・スポーツなどの運動等による単なる（疲労性・慢性的な要因からくる）肩こりや筋肉疲労
・日常生活での疲れや老化による首筋や肩のコリ、腰痛、膝の痛み
・脳疾患後遺症などの慢性病や症状の改善のみられない長期の施術
・病気（神経痛、リウマチ、関節炎、ヘルニア、五十肩、腰痛症など）からくる痛みやコリ
・原因不明の違和感や痛み、過去に負傷した部位の痛みや後遺症
・保険医療機関（病院や診療所）で同じ負傷を治療中のもの（服薬含む）
・労災保険が適用となる仕事中や通勤途上での負傷
・医師の同意のない骨折や脱臼の施術（応急処置を除く）
負傷日がはっきりしない原因不明の肩や腰の痛みに対する施術は、健康保険の対象外ですので、整骨院・接骨院での施術は全額自己負担になります。
なお、痛みの違和感が長くとれない場合は、重大な疾患（内科的疾患）を見落としている場合もありますので、医師の診断をうけましょう。
退職前継続して1年以上被保険者資格（任意継続被保険者期間は除く）があり、退職後6カ月以内の出産であれば、富士フイルムグループ健保と現在加入の健保のいずれかにも請求権はありますが、重複して請求することはできません。
どちらかの健保に請求してください。
出産日は産前期間に入ります。
退職日が出産（予定）日以前42日以内ですが、社会保険の加入期間が1年以上ありませんので、退職後の出産手当金は受給できません。
在籍期間中（3/30～4/30まで）の出産手当金は受給できます。
必ず医師の証明をもらってください。母子健康手帳のコピーは不可です。
複数出産の場合は、被保険者・被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。
受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。
出産手当金は、出産した被保険者本人にのみ支給されます。被扶養配偶者が出産した場合、当健康保険組合に請求できるのは家族出産育児一時金だけです。
出産手当金については、以前勤務されていた会社へお問い合わせください。
次の要件のいずれかに該当している場合に資格喪失後の被保険者の埋葬料(費)の申請が可能です。
（資格喪失後の給付）
1.被保険者が資格喪失後3ヵ月以内に亡くなったとき。
2.被保険者が傷病手当金または出産手当金の資格喪失後の継続給付を受けている期間に亡くなったとき。
3.被保険者が傷病手当金または出産手当金の資格喪失後の継続給付を受けなくなった日後3ヵ月以内に亡くなったとき。なお、被扶養者であった方が資格喪失後に亡くなった場合は、家族埋葬料は受けられません。
埋葬（葬儀）に直接要した実費額のことです。
具体的には霊柩車代、霊柩運搬人夫代、火葬料、供物代、僧侶への謝礼、祭壇一式料などをいいます。
ただし、葬儀の際の飲食接待費は除きます。
必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません（ただし、被保険者であった者の収入により、生計の一部でも維持されていたことが必要）。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。
亡くなった家族が当健保の被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料（費）・葬祭費を受けることができます。
死産（胎児がすでに死亡）の場合、胎児は被扶養者として認定されていないため「家族埋葬料」は支給されませんが、出産後2.3時間で死亡した場合で、その間が被扶養者として認定されれば「家族埋葬料」が支給されます。
なお妊娠4カ月（85日）以後の分娩は、死産でも「出産育児一時金」が支給されます。
支給されます。
健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。
医師が緊急的な必要性があると認めた、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金・宿泊料などの費用が対象です。負傷・疾病等の症状から見て、現医療機関の設備では十分な診療ができないと判断された場合には支給されることがあります。
通常の通院のための交通費、患者の寝具などの運送費など緊急性のない場合には認められません。
移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健康保険組合が認めたときに限られています。診療を受けるための普通の通院費用は認められません。
したがって、毎日の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。
治療効果のある病院への緊急やむを得ない転院であれば移送費の対象となりますが、病院の都合や個人的な事情（転院先が自宅に近いから等）や温情的な事由での転院は「移送費」の支給対象にはなりません。
この場合は、個人的な理由による転院となりますので、移送費の対象にはなりません。
また、移送費の対象となる転院の場合でも、付添の費用は医師もしくは看護師1名分の片道交通費に限られます。
事故発生時に、近隣の医療施設に搬送されたがそこでは手当ができず、著しく移動が困難なため専用の搬送車等で、緊急やむを得ず、治療できる病院に移る場合の費用については移送費として認められます。
しかしながら、症状が安定した後に、自宅近くの病院に移るという本件のような場合には移送費としての給付は認められません。
対象外です。
傷病手当金は「療養のための休業」が対象になります。そのため、労務可能と判断されてから実際に復職するまでの間、職場の調整など会社都合で休業していた場合は、傷病手当金の対象外となります。
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
傷病手当金の申請は、出勤状況や給与の支払いの有無について事業主の証明が必要になります。
１カ月単位で給与の締切日ごとに申請していただくよう、ご案内しております。
医師の証明がもらえなかった期間は傷病手当金は受給できません。
転院前の病院でその期間での労務不能の証明をもらって下さい。
同一傷病及びその関連傷病について申請できる期間は、支給開始日から1年6か月となっておりますので、その期間を過ぎて申請された場合は支給できません。
まったく異なる病気やケガであれば、それぞれの病気・ケガごとに最長1年6ヶ月支給されます。
傷病手当金の給付については、病気やけがで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。 ただし、給与の支払いがあっても傷病手当金の額よりも少ない場合はその差額が支給されます。
被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額（支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる）が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。
交通事故の治療のために健康保険を使った場合、治療費の単価が自由診療（健康保険を使わない診療で、通常、医療費が健康保険の2～3倍）に比べて低いため、治療費が安く済みます。
また、被害者にも過失がある場合、被害者は過失相当分の治療費を自己負担しなければなりませんが、健康保険を利用すれば被害者の負担が軽くなります。
なお、富士フイルム健保が医療機関に支払った治療費は、後日、富士フイルム健保から加害者（主として、加害者が加入している自動車保険会社）あてに求償します。
このため、「第三者行為による傷病届」一式を提出していただく必要があります。また、示談をされる場合は、事前に富士フイルム健保までご連絡ください。
第三者の行為によるケガではないため、お届けは不要ですが、この自損事故の理由や状況については別途健康保険組合から負傷原因照会を行う場合があります。
お届けください。
後に加害者が判明した時点で改めてお知らせいただき、損害賠償請求を行うことになります。
ケガをされたお子さんの保護者様が加害者の保護者様に治療費を請求をする場合は、当健康保険組合が負担する治療費分も足並みを揃え、加害者の保護者様に損害賠償請求をするため、届出の提出は必要となります。
子供同士のこととして、加害者の保護者様に請求をしない場合は、当健康保険組合に届出の提出は必要ありませんが、保険証を使って治療する前に当健康保険組合にその旨、ご一報をお願いします。
連絡なく保険証を使用し、治療を行った場合は、別途、当健康保険組合から確認させて頂く場合がございます。
通勤途中のけがなので、健康保険ではなく、労災保険で治療を受けることになります。労働基準監督署が加害者に治療費を請求しますので勤務先を経由して、労働基準監督署に届出をお願い致します。
※パートであっても、雇用関係があれば労災保険が適用されます。通勤途中のけがだけでなく、仕事中のけがなども同様の扱いとなります。