「保険給付」とは

現物給付と現金給付

保険給付には「現物給付」と「現金給付」があります。

現物給付

一部の自己負担金だけで医療機関で診療・治療などを受けることができます。これを現物給付といいます。

現金給付

出産や死亡、休職などのとき、ご自身で手続きすることにより健保組合から現金が支給されます。

現金給付の時効は2年 現金給付の時効は2年
医療機関で治療を受ける現物給付は、被保険者・被扶養者であるかぎり時効は問題となりません。
しかし、出産育児一時金・埋葬料などの現金給付は、2年で時効となるので注意しましょう。(⇒保険給付の時効

健康保険が使える医療

  1. 診察と診療にもとづく検査
    業務外の病気やけがの治療や診察にもとづく検査のほとんどを受けられます。業務上や通勤中の病気やけがは労災保険の対象になります。(⇒保険証が使えないケース
  2. 薬や治療材料
    治療に必要な薬や注射、包帯などの治療材料に保険が使えます。ただし、厚生労働省が認めていない薬などは対象外です。また、医師が治療上必要と認めた装具(義手・義足)なども保険が使えます。(⇒治療用装具・治療用眼鏡等を購入したとき
  3. 処置・手術
    治療に必要な処置や手術を受けられます。ただし、現在研究中の治療や医学会で認められていない特殊な治療は対象外です。(⇒保険外診療との差額を支払うとき
  4. 入院・看護
    医師が必要と認めた入院や入院中の看護に保険が使えます。ただし、入院中の食事代は、一定額の自己負担(標準負担額)があります。 (⇒入院したときの食事代
    また入院の際、個室などの特別室に入る場合には、健康保険を使って利用できる一般室の料金との差額を自己負担しなければなりません。(⇒保険外診療との差額を支払うとき
  5. 在宅介護にともなう看護
    訪問看護ステーションから派遣される看護師などの費用に保険が使えます。ただし、自宅までの交通費などは自己負担の対象になります。介護保険の認定を受けた方は、介護保険の利用を優先します。 (⇒在宅医療を受けるとき

法定給付と付加給付

保険給付には、法律で定められたものと健保組合独自のものがあります。

法定給付

健康保険法で定められた給付で、どのような医療保険でも必ず支給されるものです。全国民が公平に受けることができます。

付加給付

健保組合が法定給付に上積みして支給するものです。健康保険のメリットのひとつです。

これらの給付金は、医療機関から届いた診療明細をもとに自動計算され支払われますので、請求等の手続きは不要です。(⇒高額な医療費がかかったとき

市区町村からの医療費助成を「受けていない未就学児」または「受けている就学~74歳」に該当する方は、健保組合への届出が必要です。(⇒自治体の医療助成