「交通事故」など、ケガや病気の原因が他にあるとき

健康保険で治療は受けられるか

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交通事故のように、第三者によって起こったケガや病気は、当然その第三者である加害者が、治療費や休業補償費を支払うわけですが、さしあたって被害者は、健康保険組合に届け出を出すことによって健康保険によるケガの治療を受けることができます。ただし、健康保険で治療を受けたり、傷病手当金をもらった場合にはその部分についての賠償請求権は健康保険組合に移ることになります。つまり、健康保険組合が、被害者であるみなさんにかわって、給付を行った範囲内で加害者に損害賠償を請求するわけです。

交通事故の場合、よく加害者と被害者との間で示談が行われ、安易にすまされてしまうことがありますが、示談内容によっては被害者は健康保険組合からの給付が受けられなくなる場合があります。

みなさんやご家族のかたが第三者の行為によって病気やケガをしたり、または亡くなられた場合は、すぐに所属の事業所をとおして(任継・特退の方は直接)健康保険組合へ届け出てください。

「第三者行為による傷病(本人または家族)」は次のとおり

  1. 第三者(相手側)と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
  2. 事故車に同乗していて受けたケガ(同乗者が親族であっても適用)
  3. 暴力行為により受けたケガ(殴打)
  4. 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
  5. 学校やスーパーなどの設備に欠陥があった、あるいは安全保護義務を怠っていた
  6. 第三者の行為に起因して受けたケガ(本人の過失が多い場合でも)
    例:駐停車中の車に激突、他車に接触転倒、センターラインオーバーしての対向車との激突事故等

交通事故にあったら〜示談は慎重に

すぐに健康保険組合に届け出る

みなさんやご家族の方が第三者の行為によって病気やケガをしたり、また亡くなられた場合は、取りあえず電話連絡とともにすぐに所属の事業所をとおして、健康保険組合へ「第三者行為・自損事故による傷病届」を届け出てください。届け出は健康保険法のもとで義務づけられています。

加入している任意保険によっては、任意保険会社が「第三者行為による傷病届」の作成・提出を援助する場合もあります。

示談は慎重に

示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まります。安易に示談するとあとで思わぬトラブルが生じることがあります。たとえば、示談の際に損害賠償請求権の一部を放棄したりすると、治療が完全でなかった場合や後遺症が出た場合などに、その後の治療が健康保険で受けられなくなることがあるのです。
このような事態を避けるためにも、示談にする場合は、事前に必ず健康保険組合に相談して慎重に示談を行う必要があります。

こんな対応も必要です。

  1. 小さな事故でも警察へ届ける。必要であれば、「事故証明書」発行の手続きを進めましょう。
  2. 軽いけがや病気でもきちんと診療を受ける
  3. 記憶が薄れないうちに状況をメモする
  4. 免許証などで加害者の身元を確認し、メモする
  5. 目撃者がいたら、住所や氏名を確認し、メモする

自損事故・相手不明(ひき逃げ等)の場合

相手のいない事故(自損事故)や、相手が不明の事故(ひき逃げ)等にあった場合にも、届出が必要になります。外傷性傷病の治療に健康保険を使う場合には、その負傷原因が健康保険適用外事由(労働災害・通勤災害・違法行為)でないことを確認する必要があります。「第三者行為・自損事故による傷病届」の1枚目と2枚目をご提出ください。

通勤または業務途上で事故にあったら

通勤途上の事故については、労災保険から保険給付が行われ、その場合は健康保険の給付は行われないことになっています。

申請書類はこちら

第三者行為・自損事故による傷病届 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)