高額な医療費がかかったとき

『高額療養費』は、保険診療での自己負担が高額になった場合、家計の負担を軽くするために設けられた制度です。

また高額療養費では、「多数該当」「世帯合算」「特定疾病」などの負担軽減措置も設けられています。

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが受けられます

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

「多数該当」は、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がる制度です。

「世帯合算」は、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。⇒限度額適用認定証が必要なとき

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

自己負担額が同一月に下表の一定の額に達しなかった場合は「高額療養費」に該当しませんが、1カ月に1件あたり25,000円(1,000円未満は切り捨てなので、実際には26,000円)を超えた額は、当健保独自の「付加給付」制度による給付金が支給されます。詳細は「医療費の一部を自己負担する」をご確認ください。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

治療を要する期間がきわめて長く、かつ治療費が高額になる病気については、厚生労働大臣が「特定疾病」と認定し、負担を軽減する制度もあります。

高額療養費に該当した方が、「限度額適用認定証」を利用せずに医療機関で一部負担金を支払った場合、高額療養費に該当した額の8割相当を無利子で貸付ける「高額医療費貸付制度」も有ります。(返済は高額療養費支給額と相殺)

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

70歳未満 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[4月目~:140,100円]
標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[4月目~:93,000円]
標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[4月目~:44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[4月目~:44,400円]
低所得者(非課税者) 35,400円
[4月目~:24,600円]

[ ]内の額は「多数該当」の場合の、4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

70~74歳
(3割・2割負担の者)
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み 標準報酬月額28万円以上 57,600円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額26万円以下 14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者 II
(住民税非課税・年金収入80~160万円)
8,000円 24,600円
I
(住民税非課税・年金収入80万円以下)
15,000円

[ ]内の額は「多数該当」の場合の、4回目以降の限度額。「外来のみ」は多数該当の対象にはなりません。

年間上限は、8月1日から翌年7月31日までの間の合計

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。(詳細は「高齢受給者」(70~74歳)に該当したとき

当健康保険組合の付加給付金

合算高額療養費付加金
「合算高額療養費」に該当し、1件25,000円を超える自己負担額が同一世帯で複数ある場合、その合計額から25,000円X件数を差し引いた額が払い戻されます。ただし1,000円未満は切り捨てます。手続きは必要ありません。
院外処方の場合、診療と調剤で1件とみなします。
付加給付金

高額医療費貸付制度

高額療養費の支給には、医療機関での支払いから3ヶ月ほどかかります。それまでの間、高額療養費の8割相当する額を無利子で借りられる制度です。

ただし、「限度額適用認定証」を提示し適用されたお支払の場合は、高額療養分は窓口負担しなくてすみますので、この制度はご利用できません。

対象者 被保険者および被扶養者
貸付の条件

①同一人が同一月内に同一医療機関の窓口で負担した額が「月単位の上限額」を超えて高額療養費の該当となること
「月単位の上限額」は標準報酬月額により異なります。前記「医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)」の一覧表を参照してください

②申請の時期が高額療養費の払い戻し決定以前(概ね2ヶ月以内)であること
3ヶ月後には高額療養費の払い戻しがあるため

手続き

①「高額療養費資金貸付申込書」に保険適用の総医療費の内訳のある請求書か領収書の写しを添えて健保へ提出

②貸付が決定後、健保より「貸付可否決定通知書」「借用書」が送付され、被保険者の指定口座に貸付金が振り込まれます。

③健保から送付された「借用書」に必要事項を記入・捺印・収入印紙を貼付の上、返送してください。

④自動払いされる高額療養費から貸付額を引いて清算されます。清算後には健保から「借用書」を返却します。

貸付額 高額療養費支給見込み額の8割相当(1,000円未満切捨て)です。
返済方法 高額療養費の支給額と貸付額を相殺した額が支給され返済完了となります。

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(住民税非課税者用)健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失・毀損届(兼再交付申請書) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
高額医療費資金貸付申込書

「限度額適用認定証」を申請した場合、貸付には該当しません

書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)