病気やケガで働けないとき

傷病手当金が支給される

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健康保険の目的は、そこで働く人たちの業務外での病気やケガの治療と、その療養期間に失われる賃金のために、生活が苦しくなる危険を避けることにあります(業務上および通勤途上の病気やケガは「労災保険」で扱われます)。ですから、業務外の病気やケガが原因で働くことができなくなり、給料がもらえなくなったり、減給されたりした場合には、被保険者の生活を支えるために傷病手当金が支給されます。

出産手当金の支給期間中に傷病手当金も受けられる場合は、出産手当金が優先します。

在職中の請求は給与等の支給証明が必要ですので、勤務先を通して請求して下さい。

支給期間は1年6ヵ月間

支給期間は、傷病手当金が初めて支給された日から1年6ヵ月間です。厚生年金保険から同一の傷病で障害年金や障害手当金が給付されたり、老齢厚生年金などを受給していると支給されなくなりますが、それらの額が傷病手当金より少ないときには、その差額分が1年6ヵ月間の支給期間の範囲内で支給されます。

支給される金額(法定給付日額)は、1日につき標準報酬日額の2/3です。

 

標準報酬日額は、「支給を始める日」の属する月以前の、直近の継続した12ヶ月の標準報酬月額の平均の30分の1、に相当する額です。
なお、被保険者期間が1年に満たない場合は、「直近の継続した標準報酬月額の平均の30分の1」に相当する額、または「支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額の30分の1」に相当する額の、いずれか少ない額です。

当健康保険組合の付加給付金

傷病手当金付加金
休業一日につき標準報酬日額の85%―法定給付日額

支給を受けるときの条件

  1. 療養のためであること
    病気・ケガのために療養しているのならば自宅療養でもかまいません。
  2. 仕事につけないこと
    これまでやっていた仕事ができなければ、ほかに軽い仕事ができても、仕事につけないと考えてよいです。
  3. 連続して3日以上仕事を休んだとき
    3日間は待期期間として支給されません。休業4日目から支給されます。
    (待期は有給休暇等も可)
  4. 給料が支払われていないこと
    事業主から給料が支払われている場合、その額が傷病手当金より多いときは支給されません。給料のほうが少ないときは、その差額だけ支給されます。

任意継続被保険者及び特例退職被保険者は対象外(退職時に継続給付の要件を満たしている任継は除く)

こんなときは傷病手当金が減額またはストップされます

  1. 出産手当金と健康保険の傷病手当金を同時に受けられるときは、出産手当金が優先されるため、その期間の傷病手当金は受けられません。ただし、出産手当金の額が傷病手当金+傷病手当付加金の額より少ない場合は、差額を傷病手当金や傷病手当付加金として支給します。 こんなときは傷病手当金が減額またはストップされます
  2. 給料・手当等が支給される期間中は、傷病手当金(+傷病手当付加金)の額以下であれば、差額を支給します。

    傷病手当金を受けられる期間内でも、その傷病により障害厚生年金を受けられるようになったとき、傷病手当金はうち切られます。ただし、障害厚生年金の額が傷病手当金より少ない場合は、差額を傷病手当金として支給します。

    業務上や通勤途上に起きた傷病で労災保険の休業補償を受けている方は、その間に業務外の病気やけがで仕事を休んでも、傷病手当金は受けられません。ただし、労災保険の給付額が傷病手当金より少ない場合は、差額を傷病手当金として支給します。

    資格喪失後の継続給付受給者(「退職後も受けられる給付」)が老齢厚生年金(国民年金の老齢基礎年金も含む)を受けられるときは、傷病手当金を受けられる期間が残っていても、老齢厚生年金を受けられるようになったときに傷病手当金がうち切られます。ただし、年金額が傷病手当金より少ない場合は、差額を傷病手当金として支給します。

    こんなときは傷病手当金が減額またはストップされます

申請書類はこちら

傷病手当金・傷病手当付加金請求書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)