「健康保険限度額適用認定証」が必要なとき

当健保では、窓口で支払った一部負担金が「高額療養費」等に該当した方に給付金を支給しています。ご本人からの申請・請求等の手続きは不要で、医療機関からの診療明細を基に自動還付しています。この給付金は診療月の約3ヵ月後に支給されるもので、「高額療養費」だけではなく「付加給付金」制度の還付金も併せ、25,000円を(1,000円未満切り捨てなので、実際には26,000円)超えた一部負担金(1カ月毎、医療機関毎、入院・通院別)が支給されます。(下図:「限度額適用認定証」と「健保給付金」参照)

「限度額適用認定証」は給付金が支給されるまでの間、自己負担金のうちの「高額療養費」に該当する部分の負担を軽減する制度です。医療費の一部負担が「高額療養費」に達しない場合は、限度額適用認定証を提示しても医療機関の窓口での一部負担金は軽減されません。

70歳未満の方で、医療機関の窓口で支払う一部負担金の額が「高額療養費」に該当することが予測される場合、あらかじめ事業所経由で健保組合に「限度額適用認定証」を申請し、交付を受けておくことによって、医療機関での支払額を法定の自己負担限度額にとどめることができます。

世帯合算・多数該当の方でも、医療機関の窓口で通常の自己負担限度額を支払う場合がありますが、後日、差額を払い戻しいたします。この場合、付加給付と同様に個人からの申請の必要はありません。

お急ぎの場合(『緊急入院』のため事前に申請出来なかった等)は、FAX等での仮受付も行っていますのでご相談ください。
なお、FAX送信後の申請書原本は速やかに、所定のルートで提出(在職中の方は勤務先の健保業務担当の方へ、任継・特退加入の方は直接健保へ)してください。

「限度額適用認定証」の返納について

次に該当したときは「限度額適用認定証」の返納が必要です。申請時と同様に所定のルート(在職中の方は勤務先の健保業務担当の方へ、任継・特退加入の方は直接健保へ)で、速やかに返納してください。

滅失・毀損等により「限度額適用認定証」を返納出来ない場合は、限度証に代えて「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失・毀損届(兼再交付申請書)」を提出してください。

  1. 被保険者が資格を喪失したとき。
  2. 適用対象者である被扶養者が、被扶養者でなくなったとき。
  3. 適用対象者が後期高齢者医療制度に加入となったとき。
    (65歳以上で障害認定を受けたとき)
  4. 退院・平癒 等に伴い認定証が不要になったとき。
  5. 認定証に記載されている有効期限に達したとき。
  6. 移籍・再雇用・任継及び特退への加入等により、記号・番号が変更になったとき。
  7. 被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。

5~7に該当した方が、その後も引き続き「限度額適用認定証」が必要な場合は、改めて限度額適用認定証の交付申請を行ってください。

「限度額適用認定証」と「健保給付金」について

医療機関から提出された診療明細を基に自動計算し、医療機関の窓口で支払った一部負担金の給付金として「高額療養費」や「付加給付金」が健保から支給されます。(請求等の手続きは不要)

申請により『限度額認定証』の交付を受け、医療機関で利用した場合と利用しなかった場合の窓口での一部負担金・健保からの給付金は下図の通りです。

一部負担の上限額は、標準報酬月額により異なります。詳細は「高額な医療費がかかったとき」を参照

限度証に印字される適用区分 一部負担の上限額(月単位)
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額 53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額 28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額 26万円以下 57,600円
低所得者(住民税非課税者) 35,400円

付加金は、レセプト1件ごと(診療月ごと(1日~末日)、患者1人ごと、医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別)に、25,000円(1,000円未満切り捨てなので、実際には26,000円)を超えた場合、約3ヵ月後に給付金を支給(請求手続き不要)

申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(住民税非課税者用)健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

被扶養者は、被保険者が非課税の場合に該当

書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失・毀損届(兼再交付申請書) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)