申請書類一覧

B. 給付・請求に関する書式

1 療養費支給申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
2 診療明細書・領収書(国内用) 書類 書類(PDF)
3 診療内容証明書・領収明細書(海外用) 書類 書類(PDF)
4 本人 出産育児一時金請求書(全額払・直接払用) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
5 本人 出産育児一時金支給申請書(受取代理用) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
6 家族 出産育児一時金請求書(全額払・直接払用) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
7 家族 出産育児一時金支給申請書(受取代理用) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
8 出産育児一時金請求書(海外用) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
9 出産手当金請求書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
10 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
11 本人 埋葬料(費)請求書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
12 家族 埋葬料請求書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
13 移送費申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
14 第三者行為・自損事故による傷病届 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
15 特定疾病療養受療証交付申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
16 特定疾病療養受領証 滅失・毀損届(兼再交付申請書) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
17 健康保険限度額適用認定申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
18 (住民税非課税者用)健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
19 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失・毀損届(兼再交付申請書) 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
20 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
21 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
22 高齢受給者基準収入額適用申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
23 高齢受給者証 滅失・毀損 再交付申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
24 (未就学児用)医療費助成不該当登録届 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
25 (義務教育就学~74歳用)医療費助成資格取得届 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
26 医療費のお知らせ・支給決定通知 「WEB通知」ID・パスワード再発行申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)
27 ≪任継・特退用≫医療費のお知らせ・支給決定通知「WEB通知」申請書 書類 書類(PDF) 記入見本(PDF)