よくある質問

扶養認定について

保険料について

医療費について

給付について

介護保険について

特定健診について

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?
パートタイマーであっても、勤務時間等が「短時間労働者」の要件を満たした場合は、勤務先事業所の健康保険に被保険者(本人)として加入することが義務づけられていますので、被扶養者のままではいられなくなります。なお、条件に該当しなかった場合でも、年収が130万円以上(障害年金受給者および60歳以上は180万円以上)ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。契約社員・アルバイト等で雇用契約期間が1年未満の場合は、月額・日額に換算して判断します。
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別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?
別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。
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夫婦共稼ぎで被保険者になっています。生まれた子はどちらの被扶養者にしたらよいですか?
夫婦ともに被保険者である場合、生まれた子は、主として生計を維持する者の被扶養者となります。「主たる生計者」を確認するため、配偶者の収入を証明する書類が必要です。
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保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?
扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)または保険料率に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。
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現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。
被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。
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医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?
本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。
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高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?
同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。
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医療費支払いのしくみについて教えてください。
健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。
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診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?
電話による対応も診療の一形態です。どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。
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健保組合から発行される「給付金支給決定通知書」と「医療費のお知らせ」を紛失してしまいました。再交付はできますか?
従前の「圧着ハガキ」タイプの場合、これらの通知を再交付することはできません。
WEB化後の通知は、毎月1回データが更新され、最長2年分まで蓄積されます。このデータは何度でも閲覧可能で、指定した期間の印刷が可能です。
「給付金支給決定通知書」は、医療費の自己負担分に対する給付金や、健保へ申請した給付金の支給内容等を確認していただくため、給付金に該当した方へ発行しています。また、確定申告で医療費控除を受ける際には、医療費等の自己負担分から健保給付金を差し引いて申告する必要があります。内容をご確認いただき、大切に保管してください。
「医療費のお知らせ」は、いつ・だれが・どこの医療機関を受診しどの程度の医療費が発生していたか、等を確認していただくため、医療機関等を受診した方に発行しています。実際の受診状況と異なる場合は健保組合へお知らせください。なお、確定申告の医療費控除に必要となる領収書の代用にはなりません。医療機関等で発行された領収書を大切に保管してください。
確定申告に必要となる書類等の詳細は、在住の市区町村を管轄する税務署へお問合せ下さい。
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給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。
移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。
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出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?
被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度に加入した機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、同額の家族出産育児一時金のみが受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は併給されませんので、注意してください。
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双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。
複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。
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出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。
受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。
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海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?
被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上の病気やケガは、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。
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旅先で倒れ、意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。
意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については後日の請求により療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。
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被保険者が亡くなった場合、被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。
必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。
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家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。
亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。
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被扶養者である妻が、パートに行く途中自動車事故にあってけがをしました。健康保険で治療できますか?
通勤途中のけがなので、健康保険ではなく、労災保険で治療を受けることになります。この場合も健康保険と同様に、後日労働基準監督署が加害者に治療費を請求します。パートの勤務先を経由して、労働基準監督署へ届け出てください。
パートであっても、雇用関係があれば労災保険が適用されます。通勤途中のけがだけでなく、仕事中のけがなども同様です。
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交通事故の被害者となり入院しました。健康保険で治療を受ける事ができますか。
交通事故による治療は、健康保険ではなく自動車保険で医療費を負担することになりますが、とりあえず保険証を使って治療を受けることもできます。この場合、健保組合は医療費を一旦立て替え払いし、あとで加害者が加入している自動車保険に請求することになります。そのため、すみやかに健保組合に電話連絡し、健康保険証使用の承認を得たうえで「第三者の行為による傷病届」を提出してください。この届が提出されず、医療費の請求先が不明になってしまった場合や、勝手に示談を結んだ場合は、該当分の医療費を被保険者本人に請求することになりますのでご注意ください。
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死産のとき、家族埋葬料はもらえますか。
死産(胎児がすでに死亡)の場合、胎児は被扶養者として認定されていないため「家族埋葬料」は支給されませんが、出産後2.3時間で死亡した場合で、その間が被扶養者として認定されれば「家族埋葬料」が支給されます。
なお妊娠12週以上の分娩は、死産でも「出産育児一時金」が支給されます。
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妻が出産のため勤めていた会社を退職し、被扶養者となりました。退職後6カ月以内の出産ですが、出産育児一時金と一緒に出産手当金を請求できますか。
出産手当金は、出産した被保険者本人にのみ支給されます。被扶養配偶者が出産した場合、当健康保険組合に請求できるのは家族出産育児一時金だけです。
出産手当金については、以前勤務されていた会社へお問い合わせください。
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介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?
本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、2000年に介護保険制度が創設されました。
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介護保険の被保険者について教えてください。
市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。
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65歳になり、市役所から介護保険料の請求が届きました。健康保険料と一緒に支払っている介護保険料の金額は変わらないのでしょうか?
本人が被保険者介護保険第1号被保険者(65歳以上)に該当した場合でも、介護保険第2号被保険者(40歳~65歳)に該当する被扶養者が居る場合は『特定被保険者』となるため、引続き介護保険料の納付が必要です。
本人が40歳未満・被扶養者が40歳以上の場合も同様に『特定被保険者』ですので納付が必要です。被扶養者人数の増減に伴う保険料の増減はありません。全員が第1号に該当(65歳以上)した場合、その後は健保組合へ納付する介護保険料が不要になります。
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特定健診について

特定健診はこれまでの健診とどこが違うのでしょうか?
一番大きな違いは「腹囲(おへそまわり)」の計測が追加されたことです。そのほか、喫煙の有無と服薬歴に関する質問、悪玉コレステロール(LDLコレステロール)の検査、BMI(肥満に関する指数)の算出も行われます。
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以前は住んでいる市区町村からの案内で健診を受けていました。今後、市区町村の健診は受けられないのでしょうか?
夫婦の方など被扶養者の方々は、これまで市区町村が実施する健診を受けることができましたが、平成20年度からは加入している健保組合が行う健診を受けることになります。受診機関についてはご案内をお届けしますので、お目通しの上必ず受診してください。がん検診や骨粗しょう症検診などは引き続き市区町村で受診できます。
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転職した場合、健診のデータはどうなるのでしょうか?
転職で加入する健保組合が変わったり国保に加入したりした場合でも、健診結果は継続してチェックできます。また、本人が希望すれば、検診データを前の保険者から次の保険者に移してもらえます。
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