高額な医療費（自己負担額3万円以上）を支払ったとき
■ 下記に該当の方は届出が必要になりますので、必ずご確認ください。
①義務教育就学～74歳、医療費助成を受けている方
・市区町村等から医療費助成を受けている方は、二重給付を防ぐため、別途書類をご提出頂く必要がございます。自己負担３万円以上が健保の付加給付を受けられます。自己負担は、市区町村等からの医療費助成を除いた金額になります。（詳細はコチラ）
②未就学児で、医療費助成を受けていない方等
・未就学児への「高額療養費」「付加給付」の自動給付は原則、停止しています。所得制限等で医療費助成を受けられない場合や市区町村等の医療費助成を除いた自己負担が３万円以上になった場合、別途書類をご提出頂く必要がございます。（詳細はコチラ）
高額療養費・付加給付について
医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。自己負担限度額（※）は、被保険者の所得による区分に応じて決定します。さらに富士フイルムグループ健康保険組合の独自制度として、自己負担額が30,000円を越えた場合、「付加給付」が支給されます。
（※）自己負担限度額表にてご確認ください。
- 受診者ごと・ひと月（1日～末日の受診）・1医療機関単位かつ、入院・外来・歯科単位で算出
- 月をまたいでの入院はふた月となり、それぞれの月で算出
- 保険適用外（差額ベッド料・食事代・文書料等）除く
①医療機関窓口での自己負担金額を抑える方法
「マイナ保険証」・「限度額認定証※」を医療機関窓口へ提示すると、最初から自己負担額を限度額（自己負担限度額表）までに抑えることができます！ 上記ケースの場合、医療機関での支払いを30万円から8万7,430円に抑えることができます。
（※）「限度額適用認定証」は、「資格確認書」をお持ちの方のみ申請ができます。「限度額適用認定証」の提示が必要か否かについては受診する医療機関へお問い合わせ下さい。
- 「限度額適用認定申請書」はコチラから申請してください。
- 被保険者が住民税非課税の場合は、認定証交付の有無とは別に申請が必要です。詳細はコチラ
②高額療養費・付加給付の計算式
医療費の自己負担が30万円かかった場合（標準報酬月額が28万～50万円の場合）
<高額療養費計算式>
自己負担限度額（標準報酬月額 28万～50万円）＝8万100円＋（総医療費－26万7,000円）×1％
8万100円＋（100万円－26万7,000円）×1％＝8万7,430円
高額療養費＝自己負担額30万円－8万7,430円＝21万2,570円
<付加給付計算式>
8万7,430円－3万円＝5万7千円 ◀1,000円未満は切り捨てます！
【高額療養費＋付加給付】
21万2,570円＋5万7千円＝26万9570円 ◀富士フイルムグループ健保からの給付金
給付金支給までの流れ
医療機関の支払いから給付金支給までの流れ
給付金の支給について
● 最短で受診された月の3ヵ月後に自動給付します。（毎月 原則25日払い）
※在職者は事業所経由、任継・特退者は加入手続き時に届出いただいた口座（保険料引き落としの口座）に支給します。
※25日が土日祝日の場合は支給日が前後します。
● 払い戻しの金額については、支払月上旬に「支給決定通知（KOSMO WEB）」でお知らせします。
《支払月早見表（目安）》 毎月 原則25日払
| 診療月 | 1月 | 2月 | 3月 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 支払月 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1月 | 2月 | 3月 |
Ｑ．1月に高額な医療を受けました。健保から払い戻しがあると聞きましたが、いつ支給されますか？
Ａ．上記「支払月早見表」の通り、原則4月25日に支給されます。
その場合4月上旬に、「支給決定通知」にて支給額を通知いたしますのでご確認ください。
払い戻しの確認のポイント
①まずは、上記「支払月早見表」で、原則の支払月を確認する
②支払月25日が未来日であれば、支払日25日まで待つ
③支払月25日から経過している場合は、「支給決定通知」や「振込口座」で、払い戻しを確認する
※払い戻しがない場合、医療機関側の手続き等が遅れている可能性があります。月初めに通知される「医療費通知（KOSMO Web）」に該当の医療機関が掲載されているかご確認ください。掲載がない場合、翌月以降に再度ご確認いただき、診療月から半年以上経過しても掲載がない場合は健保へお問合せください。
自己負担限度額について
自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。
69歳以下の方 医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
| 被保険者の所得区分 | 一部負担の上限額（月単位） | |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ [140,100] |
| イ | 標準報酬月額 53万～79万円 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ [93,000] |
| ウ | 標準報酬月額 28万～50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ [44,400] |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 | 57,600円 [44,400] |
| オ | 低所得者（住民税非課税者） | 35,400円 [24,600] |
［ ］内の額は、4ヵ月目からの限度額です。高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あった時は、4ヵ月目からは限度額が下がります。
※非課税者は別途申請が必要です。（詳細は限度額適用認定証が必要なとき）
70～74歳の方 医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
| 被保険者の所得区分 | 月単位の上限額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来＋入院 （世帯ごと） |
||
| 現役並み所得者 | 現役並みIII
標準報酬月額 |
252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×1％ ［140,100円］ |
|
| 現役並みII
標準報酬月額 |
167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％ ［93,000円］ |
||
| 現役並みI
標準報酬月額 |
80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1％ ［44,400円］ |
||
| 一般 | 標準報酬月額 28万円未満 |
18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 ［44,400円］ |
| 低所得者 （住民税非課税） |
II | 8,000円 | 24,600円 |
| I （年金収入80.67万円以下等） |
15,000円 | ||
※［ ］内の額は「多数該当」の場合、過去12ヵ月以内4回目以降の限度額。「外来のみ」は多数該当の対象にはなりません。
※年間上限は、8月1日から翌年7月31日までの間の合計
※富士フイルムグループ健保の特退加入者は現役並みⅠとなります。
さらに自己負担が軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算（合算高額療養費）
・1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たなかった場合でも、次の条件で支給となります。
同一月・同一世帯で21,000円以上のものが2件以上あった場合（計算例はコチラ）
多数該当の場合
・同一世帯で直近12ヵ月の間に高額療養費が4回以上になった場合、4回目からの自己負担の限度額が引き下げられます。（下記「医療費の自己負担限度額」月単位の上限［］内参照）
多数該当
多数該当になるには、医療を受けた月以前の11ヵ月間に、3回以上高額療養費に該当している必要があります。
《多数該当となる月の数え方（例）》
※同じ保険でも被保険者が変わった場合や、保険制度が変わった場合は、高額療養費の回数は引き継ぎしません。
例：【被保険者の変更】 本人→被扶養者 【保険制度（保険者）の変更】 富士フイルムグループ健保→他健保
特定疾病の治療を受けている場合
治療を要する期間がきわめて長く、かつ治療費が高額になる病気については、厚生労働大臣が「特定疾病」と認定し、負担を軽減する制度もあります。（詳細はコチラ）